Женские половые органы делятся на наружные и внутренние. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, бартолиновы железы. Границей между наружными и внутренними половыми органами служит девственная плева. Внутренние половые органы: влагалище, матка, придатки матки (куда входят маточные трубы, яичники и связки).
Наружные половые органы
Лобок
Лобок (mons veneris) — это возвышение в нижней части живота выше лонного сочленения, с боков ограничен паховыми складками. В области лобка хорошо развит подкожный жировой слой, обильно покрыт волосами. Верхняя граница волосистой части имеет у женщин вид горизонтальной линии (у мужчин верхняя граница заканчивается у пупка и имеет вид ромба). При снижении функции яичников оволосение — скудное. Оволосение по мужскому типу у женщин связано с нарушением функций яичников или надпочечников.
Большие половые губы
Большие половые губы (labia pudendi majora) представляют собой кожные складки, ограничивающие половую щель, сзади соединяющиеся и образующие заднюю спайку. Кожа больших половых губ покрыта волосами. Хорошо развит подкожный жировой слой. В толще больших половых губ расположены большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы). Железы вырабатывают слизистый секрет, увлажняющий вход во влагалище во время полового возбуждения. Бартолиновы железы часто инфицируются.
Промежность
Передняя промежность (perineum) — это пространство между задней спайкой и задним проходом. Это мышечно-фасциальная пластинка, покрытая кожей.
Малые половые губы
Малые половые губы (labia pudendi minora)—это вторая пара продольных кожных складок, расположенных срединнее от больших половых губ. У хорошо развитых половозрелых женщин малые половые губы прикрыты большими половыми губами. Малые половые губы богато снабжены сосудами и нервными окончаниями и являются органом полового чувства. Малые половые губы содержат большое количество сальных желез.
Клитор
Клитор (clitor) расположен в переднем углу половой щели. Состоит из двух пещеристых тел, которые с помощью ножек соединяются с ветвями лобковых костей. Возле нижнего края лобкового сочленения пещеристые тела соединяются, образуя тело клитора, которое заканчивается головкой. Снаружи клитор покрыт нежной кожей, содержащей много сальных желез, богато иннервирован, васкуляризирован, он также является органом полового чувства.
Преддверие влагалища
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) — это пространство, ограниченное клитором, задней спайкой, малыми половыми губами и девственной плевой. В преддверие открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, наружные протоки бартолиновых желез, парауретральные ходы. Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на 2–3 см сзади от клитора, обычно щелевидной формы. Длина мочеиспускательного канала у женщин около 4 см. Мочеиспускательный канал на всем протяжении соединен с передней стенкой влагалища. Внутренняя поверхность уретры выстлана слизистой оболочкой. Мышечная стенка уретры состоит из гладких мышц, которые у внутреннего конца уретры образуют внутренний сфинктер. Наружный сфинктер расположен в области наружного отверстия уретры и образован поперечнополосатыми мышцами мочеполовой диафрагмы. По бокам от наружного отверстия уретры располагаются парауретральные ходы (железы Скина), которые открываются в просвет уретры.
Девственная плева
Девственная плева (hymen) —это тонкая перегородка, отделяющая преддверие от полости влагалища у девственниц. Девственная плева имеет в норме одно или несколько отверстий. Врожденное отсутствие отверстий является пороком развития. Разрыв девственной плевы происходит во время первого полового сношения, может сопровождаться небольшим кровотечением. После родов остатки девственной плевы представляют собой отдельные сосочки.
Внутренние половые органы
Влагалище
Влагалище (vagina, colpos) — это трубчатый орган, который начинается за девственной плевой и заканчивается в месте прикрепления шейки матки. Длина влагалища взрослой женщины вариабельна (7–10 см), ширина также может меняться в связи с хорошей растяжимостью тканей. Передняя и задняя стенка влагалища соприкасаются. Сверху в просвете влагалища выступает шейка матки, вокруг которой образуются влагалищные своды: передний, задний и два боковых. Задний свод самый глубокий. Влагалище выстлано слизистой оболочкой, образующей много поперечных складок. Складчатость способствует растяжимости влагалищных стенок, что важно во время родов.
В молодом возрасте складчатость выражена, с возрастом складки сглаживаются. Мышечный слой влагалищной стенки представлен продольными и циркулярными слоями мышц. Вокруг мышечного слоя влагалищной стенки расположена клетчатка, в ней проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Спереди влагалище соприкасается со стенками мочевого пузыря и уретры, а сзади с прямой кишкой и мышцами промежности. Влагалище предназначено для совокупления, оно является частью родового канала, через влагалище выводятся выделения из матки и шейки. Важной функцией влагалища является его барьерная функция и способность к самоочищению. Функцию самоочищения осуществляет слизистая оболочка. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, желез она не содержит. Под влиянием эстрогенов во влагалищном эпителии откладывается гликоген, содержащие гликоген поверхностные клетки эпителия слущиваются и оказываются в просвете влагалища. Жидкая часть влагалищных выделений образуется за счет пропотевания жидкости (транссудации) из кровеносных и лимфатических сосудов.
Во влагалище здоровой женщины содержатся лактобациллы (палочки Додерлейна). Вследствие жизнедеятельности влагалищных бактерий образуется молочная кислота, которая и определяет кислотность влагалищного секрета. Молочная кислота уничтожает патогенные микробы, попадающие во влагалище извне. «Самоочищение влагалища» возможно при условии достаточной эстрогенной гормональной насыщенности. В зависимости от состава влагалищного содержимого различают 4 степени чистоты влагалища.
При первой степени обнаруживаются только палочки Додерлейна и клетки плоского эпителия. Реакция содержимого кислая. Такая степень чистоты бывает у девственниц.
Вторая степень характеризуется наличием в мазках палочек Додерлейна, небольшого количества лейкоцитов и единичных кокков. Присутствуют клетки эпителия. Реакция кислая.
Третья степень предполагает наличие единичных палочек Додерлейна, наличие большого количества разнообразных микробов и лейкоцитов (30–35 в поле зрения). Реакция нейтральная.
Четвертая степень — в мазке все поля зрения покрыты лейкоцитами, скопления кокковой флоры и клеток плоского эпителия, трихомонады. Палочек Додерлейна в мазке нет. Реакция содержимого щелочная.
Третья и четвертая степень чистоты свидетельствует о наличии воспаления влагалища.
Матка
Матка (uterus, metra) — это мышечный полый орган грушевидной формы, расположенный в малом тазу женщины. Длина —7–8 см, 2/3 приходится на тело, 1/3 на шейку. Различают тело матки, перешеек матки и шейку матки. Верхняя часть тела матки называется дном. Тело матки имеет переднюю и заднюю поверхности и два края, к которым прикрепляются широкие маточные связки. Передняя поверхность матки обращена к мочевому пузырю, задняя поверхность граничит с прямой кишкой.
Перешеек —это часть матки между телом и шейкой. Верхняя граница перешейка соответствует внутреннему зеву матки, а нижняя соответствует месту перехода слизистой матки в слизистую цервикального канала. В процессе родов перешеек превращается в нижний сегмент матки.
Шейка матки делится на влагалищную и надвлагалищную. Влагалищная часть шейки матки доступна для осмотра в зеркалах. Надвлагалищная часть расположена выше места прикрепления стенок влагалища. В толще стенок матки расположен цервикальный канал, в котором различают наружный и внутренний зев. Наружный зев у нерожавших женщин имеет овальную, округлую форму. После родов он становится щелевидным. Слизистая оболочка шеечного канала выстлана однослойным цилиндрическим эпителием и содержит много желез. Влагалищная часть шейки матки снаружи покрыта многослойным плоским эпителием. Граница многослойного и цилиндрического эпителия расположена в области наружного зева. Стенка матки состоит из слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозной (периметрий) оболочек. Между серозной и мышечной оболочками в области перешейка расположена клетчатка (параметрий). Серозная оболочка образуется брюшиной, переходящей с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и матку, образуя пузырно-маточное углубление. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, называемое «дугласово» пространство. Боковые стенки матки брюшиной не покрыты.
Мышечная оболочка матки представлена тремя слоями мышц: наружным — продольным, средним — циркулярным и продольным и внутренним — преимущественно циркулярным. В теле матки преобладают продольные пучки, в перешейке и шейке циркулярные. Слизистая оболочка матки (эндометрий) состоит из 2 слоев —функционального и базального. В функциональном эндометрии происходят циклические изменения, связанные с менструальным циклом. Базальный слой расположен близко к миометрию, за счет этого слоя происходит восстановление функционального слоя. Толщина эндометрия меняется в зависимости от фазы менструального цикла от 0,5 до 5 мм. Полость матки представляет собою щель треугольной формы, верхние углы треугольника переходят в просвет фаллопиевых труб, нижний угол —в участок внутреннего зева. Матка располагается в центре малого таза, продольная ось матки наклонена вперед (anteversio). Между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexsio). Матка подвижна и легко смещается. В период беременности матка, являясь плодовместилищем, претерпевает важные физиологические превращения: гипертрофию и гиперплазию мышц, накопление белков, ферментов, гликогена, изменение возбудимости. Связки матки представлены парными широкими, круглыми и крестцовоматочными. Широкие связки представляют собою двойной листок брюшины, который идет от боковых краев матки к стенкам таза. Внутренние 2/3 края широкой связки образуют брыжейку маточных труб. Наружная треть широкой связки образует воронкотазовые связки (подвешивающие связки яичников, в которых проходят яичниковые артерии). Уплотненная часть нижней части широких связок получила название кардинальных, или поперечных шеечных связок, в них проходят маточные сосуды и нижняя часть мочеточников. Пространство между листками широкой связки в нижних отделах заполнено клетчаткой и называется параметрием.
Круглые связки матки отходят от боковой части матки ниже и кпереди от маточных труб и заканчиваются в паховых каналах. Крестцовоматочные связки проходят в заднебоковом направлении от надвлагалищной части шейки матки по направлению к прямой кишке и заканчиваются в тазовой фасции на уровне II и III крестцовых позвонков.
Маточные, или фаллопиевы трубы
Маточные, или фаллопиевы трубы (tubae uterinae, tubae Fallopii) — отходят от матки в области ее углов и проходят в верхних отделах широкой связи матки к боковым стенкам таза. Длина маточных труб 10–12 см. Различают несколько отделов маточных труб: интерстициальный отдел находится в маточной стенке, диаметр просвета трубы в этом месте не более 1 мм. Перешеечный отдел расположен сразу после выхода трубы из матки, ампулярный отдел трубы широкий и заканчивается воронкой. Диаметр трубы в этом отделе достигает 5–8 мм. Воронка трубы заканчивается многочисленными бахромками, которые называются фимбриями. Стенка трубы состоит из серозной оболочки, мышечного слоя и слизистой оболочки. Слизистая оболочка трубы тонкая, образует продольные складки, выстлана цилиндрическим реснитчатым эпителием. Перистальтические сокращения трубы возможны только в репродуктивном возрасте. Возбудимость мышц трубы и характер их сокращений зависят от фаз менструального цикла. Интенсивно сокращается труба в период овуляции, что способствует ускоренному продвижению сперматозоидов в ампулярную часть трубы. В лютеиновую фазу цикла труба заполняется секретом и ее перистальтика замедляется. Движения ресничек мерцательного эпителия в заполненной секретом трубе способствуют продвижению оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе в матку.
Яичники
Яичник (ovarium) — парная женская половая железа. Находится на заднем листке широкой связи, не покрыт брюшиной, удерживается на связках — широкой маточной связке, собственной связке яичника и подвешивающей связке яичника. Часть широкой связки, к которой прикреплен яичник, называется брыжейкой или воротами яичника. В яичнике различают зародышевый эпителий, соединительнотканную белочную оболочку, корковый и мозговой слой. В корковом слое среди соединительнотканной стромы расположены фолликулы в разной стадии развития, желтые тела и их остатки. В мозговом слое лежат сосуды и нервы. Величина яичника у зрелой женщины — 3,5–4 см длина, 2–2,5 см ширина, 1–1,5 см толщина. Яичник выполняет генеративную и эндокринную функции. В течение всего периода половой зрелости в яичниках созревают яйцеклетки, одновременно в яичнике вырабатываются половые гормоны (половые стероиды), которые обуславливают развитие вторичных половых признаков, способствуют оплодотворению яйцеклетки и вынашиванию беременности. Половые стероиды оказывают многообразное влияние не только на половые органы женщины, но и на весь организм в целом. Функциональная активность яичников меняется в связи с изменением возраста женщины.
Кровоснабжение половых органов
Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется за счет срамной артерии (а pudenda), которая берет начало от внутренней подвздошной артерии и дает ветви прямой кишке, влагалищу и наружным половым органам.
Внутренние половые органы кровоснабжаются за счет маточной и яичниковой артерий. Маточная артерия отходит от подчревной артерии, идет к матке в основании широкой связки, перекрещивается с мочеточником и подходит к боковой поверхности матки на уровне перешейка. Здесь маточная артерия разветвляется и снабжает шейку матки, верхнюю часть влагалища, тело матки и маточные трубы. Яичниковая артерия отходит от брюшной аорты, спускается по задней стенке брюшной полости и по подвешивающей связке яичника подходит к верхнему отделу широкой связки, отдавая веточки яичнику, маточной трубе, образуя здесь анастомоз с маточной артерией. Одноименные вены обеспечивают отток венозной крови от половых органов.
Лимфатическая система наружных и внутренних половых органов представлена множеством лимфатических сосудов и узлов, которые располагаются в большинстве своем по ходу кровеносных сосудов.
Иннервация половых органов. В иннервации половых органов участвуют симпатическая и парасимпатическая нервные системы и спинномозговые нервы. Волокна симпатической нервной системы начинаются от аортального и солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение. От этого сплетения идут волокна и образуют парное нижнее подчревное сплетение, волокна которого спускаются и образуют тазовое сплетение. Тазовое сплетение располагается в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки. К этому сплетению подходят волокна из парасимпатической нервной системы. Ветви тазового сплетения иннервируют матку, влагалище, маточные трубы, мочевой пузырь. Яичник получает иннервацию из яичникового сплетения, которое образуется из волокон аортального и почечного сплетений. Таким образом, нервы внутренних половых органов связаны с нервами других органов через аортальное, солнечное, почечное и другие сплетения. Именно общностью иннервации объясняются симптомы расстройства соседних органов (мочевого пузыря и кишечника) при заболеваниях половых органов и оперативных вмешательствах на половых органах.
Возрастные особенности анатомии и физиологии женских половых органов
Женщина проходит следующие возрастные периоды: эмбриональный, период детства, полового созревания, чадородный период, пременопаузальный период и постменопаузальный период. Каждый из этих периодов характеризуется определенными физиологическими особенностями.
Эмбриональный период (внутриутробный, или антенатальный) длится от момента оплодотворения и до рождения. Половые органы, матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища начинают формироваться в конце первого месяца внутриутробного развития. Из мюллеровых каналов образуется влагалище, из мочеполового синуса — наружные половые органы, из первичной гонады — яичники. Мюллеровы протоки соединяются, образуя матку, влагалище и маточные трубы. К третьему месяцу внутриутробного существования матка существует как отдельный орган и с седьмого месяца увеличивается в размерах. Длина тела матки составляет меньше 1/3 общей длины органа.
Период новорожденности. В этот период у новорожденных девочек часто наблюдается увеличение молочных желез и кровянистые выделения из половых путей. Эти изменения относили за счет высокого уровня материнских гормонов. В настоящее время считают, что это результат кратковременного усиления гормональной функции новорожденной девочки в ответ на повышение ФСГ и ЛГ, являющееся следствием прекращения действия эстрогенов матери. В этот период яичники располагаются в брюшной полости, длина их 1,5 см, ширина 0,5 см, толщина не более 0,3 см. Число примордиальных фолликулов достигает примерно 700 000. Матка новорожденной расположена в брюшной полости, длина матки около 3 см, масса около 4 г, соотношение длины шейки и тела матки равно 3 : 1.
Период детства. Период детства продолжается до 8 лет, его называют периодом покоя. Но в репродуктивной системе происходит изменение на фоне низкой функциональной активности. Уменьшение уровня эстрогенов после рождения девочки приводит к уменьшению размеров матки и только после двух лет начинается медленный ее рост. Маточные трубы в период детства остаются удлиненными и извитыми, слизистая оболочка влагалища до 7 лет остается тонкой. В яичниках происходит интенсивный процесс атрезии фолликулов и гибель ооцитов. В гипофизе образуются и выделяются ФСГ и ЛГ, но в очень малых количествах. К окончанию периода детства у девочки сформированы все 5 уровней регуляции репродуктивной системы, но гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система в детстве характеризуется незрелостью.
Препубертатный период. Препубертатный период длится до 10 лет. Длина влагалища в возрасте 9–10 лет достигает 4 см. Слизистая оболочка влагалища у девочки имеет мало складок, сосудистая сеть развита слабо, мышечный слой слабо развит. Матка у девочек находится в положении нерезко выраженной антефлексии, очень подвижна. На ее положение влияет состояние смежных органов, состояние мышц брюшного пресса. Соотношение длины тела матки и шейки изменяется с возрастом. В пубертатном периоде оно равно 1 : 1. К периоду полового созревания тело матки составляет 2/3 длины всего органа. Маточные трубы в детском возрасте длинные, извилистые, с узким просветом. Яичники у девочек в препубертатном возрасте расположены над входом в малый таз и постепенно опускаются. В корковом слое яичников содержится большое количество фолликулов.
Пубертатный период (период полового созревания). Период полового созревания длится с 10 до 16 лет, это переходная стадия от детства к сексуальной зрелости. Один из признаков пубертатного периода — это менструация. В этот период увеличивается количество половых гормонов, их выделения становятся цикличными, влагалище удлиняется, происходит разделение эндометрия на базальный и функциональный слои, маточные трубы благодаря развитию мышечного слоя становятся толще, короче, увеличивается их просвет. Средний возраст менерхе — 12–13 лет. Первые менструации происходят на фоне ановуляции, менструации могут быть нерегулярными. Через 1–2 года менструальный цикл становится стабильным. Продолжительность менструального кровотечения в норме составляет 3–7 дней, объем кровопотери 30–80 мл.
Репродуктивный период. Репродуктивный период продолжается с 18 до 45 лет. Организм женщины становится зрелым и готовым для половой и репродуктивной функции.
Пременопаузальный период. Пременопаузальный (климактерический) период начинается в 45–50 лет и длится около 3 лет. В этот период происходит прекращение менструальной функции, циклы становятся ановуляторными, что обусловливает недостаток прогестерона, а затем возникает дефицит эстрогенов, наступает аменорея. Этот период может протекать без серьезных нарушений здоровья женщины (физиологический климакс) и с различными вегетососудистыми, психоэмоциональными и обменно-дистрофическими нарушениями — это патологический синдром климакса. У женщины прекращается менструация, несколько раньше прекращается детородная функция, но сохраняется половая.
Период постменопаузы. Период постменопаузы длится от последней, самостоятельной менструации до конца жизни женщины. В этот период снижается функция яичников, возникает дефицит эстрогенов, усиливается продукция гонадотропных гормонов гипофиза. Половые органы подвергаются возрастной эволюции, нарушаются обменные процессы, сказывающиеся на состоянии кожи, костей, слизистых, сердечно-сосудистой системы, как правило, развивается ожирение и остеопороз. Дефицит эстрогенов, безусловно, не единственная причина изменений в организме женщин, но эстрогены играют большую роль в изменениях гомеостаза при старении организма женщины.
Дешковская Г. И., Дешковская М. С. “Гинекология: Справочник”